@乐亭人，今年参加居民医保，你还应该关注哪些？

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1、听说今年医保又出台新政策了？

为积极应对人口老龄化、就业形式多样化，适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，国务院办公厅于7月26日印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）文件。该文件坚持以人民为中心的发展思想，强化部门联动，加快补齐短板，分类精准施策，优化参保结构，提高参保质量，在高质量发展中增进民生福祉，切实解决好群众看病就医的后顾之忧。

2、今年出台的医保新政有哪些红利？

《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》发布后，参保人可以享有五大红利，“放、扩、提、奖、便”。

“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。

“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。

“提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是我们常说的最高支付限额。

“奖”就是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。

“便”就是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。

3、今年出台的医保新政“两个放宽”具体是指什么？

一是进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。放宽户籍的限制是因为了让异地就业、异地务工、异地居住和上学的群众和孩子们可以更好就地参保，从而更好就地就近就医购药时方便医保报销。

二是支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。

4、放宽个人账户共济的具体内容是什么？

放宽个人账户共济，我们把它概括为“家庭共济能参保，帮助老人帮助小”。

新政策不仅延续了职工医保个人账户共济，还进一步优化了共济政策，放宽了共济范围。一方面共济的范围扩大到了近亲属。文件规定，职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。其中，近亲属是指《民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可使用共济人的个人账户进行结算。另一方面，共济地域进一步扩大，国家计划分两步走，第一步是今年年底之前力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，第二步就是明年加快推进跨省共济。但要强调的是，家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。

5、听说参加居民医保还有奖励？

国家新出台的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。

6、什么是“连续参保激励”？

连续参保激励是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，我省规定每年可提高大病保险最高支付限额2000元。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。

7、什么是“基金零报销激励”？

基金零报销激励是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，我省规定每年可提高大病保险最高支付限额2000元。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。

8、参保激励待遇最高可以享受多少？

连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%，也就是说，我市的城乡居民大病保险最高支付限额是30万元，那么激励机制“奖励”后可以提高6万元，即大病保险最高支付限额累计是36万元。按照激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。

9、现在不缴费，如果生病了可以中途再缴费报销医疗费用吗？

从2025年起，未在集中征缴期参保和中断缴费人员再参保都会有等待期，至少3个月。等待期就是交了钱要等3个月才能报销，3个月期间发生的费用不能报销。而且，每多断一年，会增加一个月的等待期。

可能您觉得这个政策好严，但是很多参了保的人认为挺公平，人家总问为什么我一直老老实实参保没什么好处，他们有病了再参，待遇和我一样，不公平。这个政策就是为了维护参保人的利益。其实只要您按时参，政策对您不仅没有任何影响，还有连续参保奖励。

10、居民医保的“等待期”是怎么规定的？

《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》针对中途断保设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。

11、“等待期”可以去除吗？

考虑到参保人的实际情况，《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》明确，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。但需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。因此，为维护个人医保权益，建议每个人都积极按时参保缴费。

12、2025年以前没参保的群众是否有“等待期”的影响？

不会受到影响，待遇等待期政策是从2024年缴费参加2025年基本医保起开始执行，即使以前没参保，只要从2024年年底起每年都在集中征缴期参加居民医保，就不会有待遇等待期。如果原来正常参保，但是2024年年底集中征缴期没有参保缴费，那2025年就会有待遇等待期。

13、居民医保与商业保险有区别吗?

很多人拿商业保险来比较，说商业保险缴费低报销比例高，“一元保”只要交一块钱。这里请您注意:基本医疗保险是政府举办的公益性事业，商业保险属于商业性质。商业保险基本都是划定年龄和限定病种的，只有居民医保这种政府的社会保险，才不管年龄多大，病有多重，敞开大门一律纳入。很多商业保险报销都是以居民医保参保为前提，都是在基本医疗保险报销后再进行报销。比较起来，居民医保最具性价比。居民医保缴费标准较低，参保不设门槛，没有年龄和健康状况的限制;在全国各地很多大医院住院还可以异地结算直接报销，非常方便;这都是其他医疗保险所不能比的，具有明显的优势。

14、参加城乡居民医保缴了费却没用到是不是亏了?

不亏，您获得了一份保障，还有奖励。

首先，您帮助了别人。您的钱为别人的困难作出了一定贡献，体现互助精神，这是大善事。

其次，从 2025 年起，国家对基金零报销人员建立零报销激励，当年没有报销，次年即可按我省规定享受提高大病保险最高支付限额提高2000元的待遇。

第三，对连续参保人员，也有激励政策，连续参保4年后，从第 5 年起，每多参一年可按我省规定提高大病保险最高支付限额2000元。